Gecompliceerde Verliesverwerking

Ondanks dat er geen regels zijn voor het verwerken van verliezen en een verwerkingsproces zo individueel is als een vingerafdruk is het toch mogelijk om in sommige situaties te spreken van verstoorde verliesverwerking. Het is niet eenvoudig om vast te stellen wanneer een proces van verliesverwerking verstoord is. Pas als echt duidelijk is dat de slingerbeweging tussen emoties doorleven en balans zoeken niet gemaakt wordt, kan men stellen dat de verwerking stagneert. Iemand zit dan vast in een van beide gebieden, of blijft ergens tussen beide gebieden hangen. In de beginperiode kan dit meestal nog niet worden vastgesteld; pas op de langere termijn wordt duidelijk of de slingerbeweging niet gemaakt wordt.
Er zijn meerdere oorzaken waardoor een rouwproces verstoord kan raken:

  • Het kan zijn dat een cliënt nog niet voldoende van een schokkende gebeurtenis hersteld is.
  • Het kan ook zijn dat iemand te veel verlieservaringen tegelijk heeft. Bijvoorbeeld als door de handicap of ziekte al zoveel levensterreinen ingrijpend beïnvloed zijn dat de cliënt zich onmogelijk kan voorstellen hoe hij zijn leven zou kunnen hernemen.
  • Het kan gebeuren dat een cliënt met een positief zelfbeeld altijd zeer negatieve cognities had over mensen met een aandoening. Waardoor zijn zelfbeeld, nu hij zelf in die positie terecht is gekomen, zozeer is gebroken dat een beeld van een zinvol leven voor hem langdurig onmogelijk lijkt.
  • Er kan te weinig sociale steun zijn, waardoor het voor iemand te bedreigend kan zijn om zich over te geven aan de emotionele dynamiek van het rouwproces.
  • Een cliënt kan zo sterk bezig zijn met het vermijden van de emotionele dynamiek dat hij niet aan investeren in een nieuwe balans toekomt. Zo iemand houdt zich bijvoorbeeld door middel van overmatig alcoholgebruik of fanatiek te sporten af van het doorleven van emoties. Ook veelvuldig ruzie maken met medecliënten of met de partner kan deze doelen dienen.
  • Soms ontwikkelen cliënten een eenzijdige gerichtheid op herstel; ze gaan bijvoorbeeld overal op zoek naar een remedie tegen hun ongeneeslijke ziekte. In zulke gevallen stokt de natuurlijke slingerbeweging van de verliesverwerking. Het doorwerken van emoties en het werken aan een nieuwe balans blijft uit.
  • Als de oorzaak van de aandoening de schuld is van een ander, bijvoorbeeld van een dronken automobilist, of als een medische fout is gemaakt, kan het bezig zijn met de schuld van die ander een cliënt lang afhouden van een helend rouwproces. In zo’n geval komt het nog wel eens voor dat iemand weigert de verantwoordelijkheid voor zijn leven op te pakken en te zoeken naar een nieuwe balans. Niet alleen het ongeluk of de fout, maar ook alle emoties van het proces van verliesverwerking worden dan toegeschreven aan de dader.
  • Het kan gebeuren dat de medische instelling waar iemand verblijft een te onveilige omgeving blijkt voor een cliënt, bijvoorbeeld als het tempo van revalideren hoger ligt dan hij fysiek, mentaal of emotioneel aankan. In de behandeling wordt uitgegaan van gemiddelden, en dat betekent per definitie dat er cliënten zijn die minder of juist meer tijd nodig hebben. In dat laatste geval kan de voortvarende aanpak van de zorgverleners bedreigend overkomen en het natuurlijke ritme in de rouw van die cliënt verstoren.
  • Niet iedereen is in staat om heftige emoties te ervaren of te uiten. Voor sommige cliënten is huilen ‘not done’, anderen voelen weer een taboe op woede, terwijl deze emoties zich toch, onafhankelijk van de wensen van de cliënt, intens kunnen aandienen. Hij worstelt dan hevig met zichzelf en met zijn zelfbeeld: ‘ik ben een stoere vent en die huilt niet’, ‘ik ben aardig en accepterend en woede past niet bij mij’. Emoties worden dan structureel onderdrukt of verdrongen.
  • De omgeving is niet altijd in staat om sterke emoties op te vangen: men probeert op te lossen in plaats van te luisteren, en te sussen in plaats van te troosten. Bij de cliënt kan dit leiden tot gevoelens van schuld en schaamte over het proces van verliesverwerking zelf, en dat maakt het nog verwarrender. Het kan dan gebeuren dat een cliënt probeert de confrontatie met het verlies te vermijden, en het kan hem wanhopig maken als dit niet lukt. Cliënten kunnen depressieve gevoelens krijgen, of ze blijven alleen maar kwaad.
De hierboven genoemde punten kunnen normale rouwreacties zijn, maar als ze te lang aanhouden leiden ze tot stagnatie.
Sinds 2013 heeft verstoorde rouw ook een plaats in de psychiatrische diagnostische classificatiesystemen gekregen. “In de DSM-5 is de persisterende complexe rouwstoornis (PCRS) geïntroduceerd. PCRS bestaat uit een combinatie van herkenbare reacties en symptomen. Centrale verschijnselen zijn:
  • Intense separatiepijn, bestaande uit diverse gevoelens (verdriet, gemis, verlangen);
  • Gedrag dat erop gericht is een gevoel van nabijheid bij de overledene in stand te houden (ook wel ‘zoekgedrag’ genoemd);
  • Cognitieve verwarring over de eigen rol en identiteit;
  • Ongeloof over de onomkeerbaarheid van het verlies (‘Het kan niet waar zijn dat hij/zij niet meer terugkomt’);
  • Een beperkte oriëntatie op de omgeving en activiteiten;
  • Fysieke verschijnselen als intense moeheid en pijnklachten.
Al deze verschijnselen komen voor bij vrijwel iedereen die een dierbare naaste verliest, maar houden bij PCRS lange tijd aan”. (Ervaringen van cliënten met ‘levend verlies’ worden hierin niet meegenomen.)
Dit valt na te lezen in de DSM V en in De Keijser, J., Boelen, P.A., & Smid, G.E. (Red.) Handboek traumatische rouw. Amsterdam: Boom. 2018

Chronische verliesverwerking

Een bijzondere variant van verstoorde verliesverwerking is chronische verliesverwerking. Bijvoorbeeld in de revalidatie komt het regelmatig voor dat cliënten chronisch rouwen. Hoewel het proces van verliesverwerking bij hen wel de slingerende beweging tussen verwerking en het hervinden van balans maakt, komt het proces op de een of andere manier toch niet tot voltooiing. De cliënt blijft erg met de pijnlijke emoties van het verlies bezig en blijft ook zoeken naar een nieuwe levensvervulling, maar kan desondanks het verlies geen plaats geven in zijn leven en ook niet echt tot een nieuwe invulling van zijn leven komen.

Op grond van praktijkervaring lijkt chronische rouw met name voor te komen bij cliënten met een wisselend ziektebeeld waarbij de verhouding draagkracht/draaglast niet constant is. Denk bijvoorbeeld aan mensen met een incomplete dwarslaesie of een progressieve ziekte, zoals MS. De afwisselende ‘goede en slechte dagen’ die zij meemaken, lijken de hoop op verbetering warm te houden, zodat de acceptatie niet echt tot een afronding kan komen. De regelmatig terugkerende cyclus van hoop en teleurstelling bemoeilijkt de verwerking.

Cliënten met een progressieve aandoening krijgen vaak pas weer grip op hun leven als ze beseffen dat een groot deel van hun verlies erin is gelegen dat zij een basiszekerheid kwijt zijn: de zekerheid dat het leven er morgen net zo uit zal zien als vandaag. Hoewel niemand zeker weet hoe het morgen zal zijn, gaan mensen zonder progressieve aandoening er over het algemeen van uit dat hun leven volgens hun verwachtingen zal verlopen. Ze maken plannen, ze dromen en koesteren hun illusies. Deze vorm van geluk is bij mensen met een progressieve ziekte ruw verstoord. Zij durven vaak geen plannen te maken, en weten niet hoe nog te dromen. Zolang cliënten niet het inzicht hebben dat het verlies van deze basiszekerheid een groot verlies is waarover gerouwd kan worden, verhouden ze zich vaak angstig en intens met hun onzekere toekomst. Zolang zij dit grote verlies niet verwerkt hebben, is hun rouwproces vaak extra zwaar. Want ook de dingen die in het nu nog wel mogelijk zijn en het leven wat prettiger zouden kunnen maken, worden dan gekleurd door de pijnlijke en angstige verwachtingen over hoe het straks zal zijn, als ook dat niet meer kan.

Vormen van gecompliceerde verliesverwerking

De tot 2013 gangbare onderverdeling in vormen van gecompliceerde rouw kan helpend zijn in de dagelijkse praktijk van het begeleiden, omdat ze de oorzaken waardoor een verwerkingsproces verstoord kan raken, beschrijven”.

  • Getraumatiseerde verliesverwerking:
  • ten gevolge van geen of onvoldoende herstel van psychotrauma. De slinger van verwerking komt dan niet op gang. Het verwerkingsproces wordt gedomineerd door shock en ongeloof. Deze vorm van gecompliceerde rouw is herkenbaar aan gevoelens van hulpeloosheid, machteloosheid, controleverlies bij de cliënt, apathie tegenover het gebeurde.
  • Chronisch rouwen:
  • dat wil zeggen dat verlieservaringen van cliënten langdurig op de voorgrond blijven staan. Emotionele rouwreacties blijven ook na lange tijd intens. Chronische rouw kan veroorzaakt worden door opeenstapeling van verliezen, bijvoorbeeld als bij een progressief chronische aandoening zich steeds nieuwe verliezen aandienen.  Ook onvoldoende sociale steun kan een proces van chronisch rouwen tot gevolg hebben. Bij chronisch rouwen is er sprake van emotionele ontregeling en gedragsmatige vermijding. Deze vorm van gecompliceerde verliesverwerking is herkenbaar aan: langdurig denken over (of herkauwen van) je gevoelens en problemen, blijvend huilen, somberheid, angst, protest.
  • Ontkende verliesverwerking:
  • De dynamiek van de slinger wordt tegengehouden, d.w.z. dat emoties en gedachten die met verlies te maken hebben sterk onderdrukt worden. Doorgaans omdat het verlies extreem beangstigend is. Confrontatie geeft angst. Hier is dus sprake van cognitief, emotionele ontregeling. Herkenbaar aan depressieve klachten tot verslavingsproblematiek.
  • Uitgestelde rouw:
  • Geen doorleven emotionele dynamiek. Cliënten kunnen om allerlei redenen de realiteit van het verlies vermijden. Meestal kiest een cliënt met uitgestelde rouw niet om pijn te vermijden maar om voorrang te geven aan een ander proces, bijvoorbeeld fysiek herstel van balans, hernemen autonomie of zoeken nieuwe mogelijkheden. Het is een vorm van cognitief en emotioneel vermijden Deze vorm van gecompliceerde verliesverwerking is herkenbaar aan eenzijdige concentratie op herstel van balans.
  • Gesomatiseerde rouw:
  • cliënten vormen hun rouwreacties zo omdat ze alleen lichamelijke signalen gewaarworden: Deze cliënten hebben een sterke behoefte aan erkenning voor hun pijn in de vorm van het serieus nemen van de lichamelijke klachten. Psychologische aanpak wordt als ontkenning van pijn ervaren ook als er geen somatische oorzaak wordt gevonden. Het is een vorm van emotioneel vermijden: omvormen. Eraan herkenbaar dat het uiten van lichamelijke klachten op de voorgrond staat en soms ook dat deze cliënten een behandeling op stoornisniveau ‘eisen’.
  • Systeem geblokkeerde verliesverwerking I:
  • waarbij cliënten de dynamiek van het verwerkingsproces beïnvloeden vanwege het effect dat hun verwerkingsproces heeft op het systeem waar ze deel van uit maken. Als bijvoorbeeld een verlies gevolgen heeft voor het hele gezinssysteem, kan een cliënt veelal onbewust de eigen verliesverwerking uitstellen t.b.v. van andere gezinsleden. Het is een vorm van cognitief, emotioneel en/of gedragsmatig vermijden. Herkenbaar aan vermijden van realiteit van het verlies; vermijden van gevoelens; vermijden van situaties, voorwerpen; vermijden van praten over het geleden verlies.
  • Systeem geblokkeerde verliesverwerking II:
  • Bij deze vorm van systeem geblokkeerde verliesverwerking eist een cliënt het alleenrecht op emotionele pijn op. Emotionele dynamiek blijft in stand door systeem problemen.  Cognitief, emotionele ontregeling Herkenbaar aan problemen die ontstaan door onvoldoende open communicatie en onderlinge verantwoordelijkheid: rivaliteit, klemmende regels, geheimen verergeren
    (Bron van deze onderverdeling in gecompliceerde rouw: J. v.d.Bout, e.a. Behandelingsstrategieën bij gecompliceerde rouw en verliesverwerking. Bohn, 1998)

GECOMPLICEERDE VERLIESVERWERKING HERKENNEN

Tot slot enkele nog enkele factoren op een rij die in hun onderlinge samenhang als aandachtspunten kunnen werken om verstoorde verliesverwerking te herkennen:

  • Intensiteit
  • Hoe heftig zijn emoties van verdriet, verlangen naar vroeger? Is de cliënt erg verbitterd of boos Hoe intens zijn gevoelens die juist meer wijzen in de richting van afwezigheid van emoties zoals gevoelens van doelloosheid, zinloosheid, nutteloosheid, depressie?
  • Veiligheid
  • Is de cliënt veilig gehecht. Hoe angstig is de cliënt? Heeft de cliënt innerlijke ruimte om het uit te houden met pijnlijke ervaringen?
  • Gedrag
  • Waarop is het gedrag vooral gericht? Op aanpassing aan nieuwe situatie of juist gericht op het verleden. Zie je extreem zoekgedrag naar het verlorenen? Of ontkenning?
  • Herinneringen
  • Hoe gaat de cliënt om met herinneringen. Laat de cliënt zijn herinneringen troostend toe? Of raakt de cliënt ontregeld bij herinneringen aan vroeger. Of worden herinneringen onderdrukt?
  • Controle
  • Wordt de cliënt overvallen door pijn en emoties?  Heeft de cliënt de controle over zijn pijn of heeft de pijn de controle over de cliënt?
  • Context
  • Zijn eerdere verlieservaringen doorlopen, is er een steunende omgeving? Zorgt de situatie voor verslechterd functioneren thuis, op school of in de  omgang met anderen?
  • Tijd
  • Zijn de verschijnselen die maken dat de professional vermoedt dat er sprake is van verstoorde verliesverwerking en langdurig aanwezig?